Sal. ¿Tenemos que preocuparnos?
Todos probablemente han escuchado que comer mucha sal puede tener efectos negativos en la salud -como un mayor aumento del riesgo cardiovascular- debido al exceso de sodio. Podemos además encontrar que diferentes organizaciones relacionadas con la salud recomiendan una ingesta menor a 2.3 gr de sodio al día (1 cucharadita de sal) para proteger nuestra salud.
Sin embargo, el asunto con la sal no parece ser tan simple. La evidencia no es tan clara sobre si existe realmente una asociación entre el consumo de sodio y la enfermedad cardiovascular, e incluso existe evidencia que sugiere que restringir demasiado el consumo de sodio podría traer consecuencias negativas para la salud.
Para partir, ¿qué es el sodio?
El sodio es un electrolito y un mineral esencial que se requiere para muchos procesos fisiológicos. Nuestro organismo regula de manera rigurosa y precisa los niveles de sodio en sangre para mantenerlos en niveles normales.
Mucho o muy poco sodio puede traer efectos adversos para nuestra salud. Existe evidencia que muestra que existiría un rango adecuado para nuestra salud (3-5 gr de sodio al día), y que ingestas bajo o sobre ese rango podrían causar daño. Una restricción importante en la ingesta de sodio se asocia por ejemplo con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (un sistema esencial para la regulación de la presión arterial y el balance hídrico. Cuando está muy activo provoca un aumento de la presión arterial), que a su vez se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (Verma et al 2011). Hay revisiones sistemáticas (Graudal et al 2011) que han examinado los efectos de la restricción de sodio encontrando un aumento en la actividad de renina, aldosterona, y catecolaminas (hormonas que se liberan en respuesta al estrés físico o emocional como la adrenalina y noradrenalina). Sin embargo, hay que considerar que los estudios generalmente son de corta duración (hasta 28 días), y no tenemos suficiente evidencia para conocer en el largo plazo los afectos de una baja ingesta de sodio en la salud cardiovascular.
En las décadas recientes la ingesta de sodio ha aumentado gradualmente, principalmente por la disponibilidad de productos ultra-procesados que son ricos en sodio.
¿Cuánto sodio consumimos?
La mayoría de la población mundial consume entre 3-6 gr al día, y menos de un 5-10% de la población mundial sigue las recomendaciones de consumir menos de 2.3 gr al día.
De acuerdo con el meta-análisis de Powles y colaboradores en 2013, el consumo de sodio promedio es de 3.95 gr/día, excepto en algunos países asiáticos donde la ingesta es mayor. Según el estudio INTERMAP (2003), la ingesta de sodio es mayor en Europa del Este, Este de Asia y Asia Central, con ingestas sobre los 4.2 gr/día. La mayor ingesta estaría en el norte de China con un consumo de 6.9 gr/día en hombres, y 5.8 gr/día en mujeres.
¿Cómo se mide la ingesta de sodio?
Normalmente la cantidad de sodio que excretamos por la orina iguala a la cantidad que ingerimos en el día. Así, el método estándar para medir la ingesta de sodio es con la recolección de orina en 24 hrs. Sin embargo, se depende de la capacidad de los sujetos de completar y cumplir con todas las muestras de orina en el día, lo que es difícil de conseguir. Una alternativa válida es la estimación mediante una fórmula que usa muestras de orina en ayunas (que ha sido usada en diferentes estudios).
Ingesta de sodio y presión arterial
La evidencia que ha analizado la relación entre ingesta de sodio y aumentos en la presión arterial no es concluyente, con estudios que han reportado una asociación positiva débil, y otros que no han reportado asociación.
El estudio importante hasta la fecha (PURE, 102.000 sujetos de 18 países) mostró una asociación positiva entre ingesta de sodio y presión arterial, con un aumento de 2.11 mmHg en la presión sistólica y 0.78 mmHg en la presión diastólica por cada 1 gr de aumento en la ingesta de sodio. Hay que considerar que estos resultados solo fueron significativos con ingestas de sodio sobre los 3 gr/día, y mayores en los que consumían cobre 5 gr/día. Además, esta asociación fue mayor en adultos, mayores, sujetos hipertensos, y personas con una baja ingesta de potasio en la dieta.
La evidencia sugiere que lograr mantener ingestas bajas de sodio en el tiempo (menos de 2.3 gr/día) es poco probable para la población en su vida diaria, aún cuando tengan consejería nutricional.
El estudio TOHP-II por ejemplo siguió por 36 meses a sujetos, encontrando que la ingesta de sodio promedio fue de 3.1 gr/día a los 18 meses y 3.2 gr/día a los 36 meses, aún cuando tuvieron un soporte nutricional continuo con profesionales con el objetivo que lograran ingestas bajo 1.8 gr/día.
Ingesta de sodio y enfermedad cardiovascular
El meta-análisis de Graudal y colaboradores en 2014 encontró una asociación en "forma de J" entre la ingesta de sodio y enfermedad cardiovascular y mortalidad, con un aumento del riesgo bajo los 2.7 gr/día y sobre los 5 gr/día, en comparación con ingestas moderadas de sodio (2.7-5 gr/día). El estudio PURE encontró resultados similares, con un menor riesgo de mortalidad y enfermedad cardiovascular cuando la excreción de sodio (recuerden que la ingesta es similar a la excreción) está entre 3-5 gr/día. Observaron también un mayor riesgo principalmente en sujetos hipertensos.
Un reciente estudio (Ezekowitz et al 2022) investigó los efectos de una ingesta baja de sodio en la dieta (1.6 gr/día) vs una ingesta moderada (2.1 gr/día) en adultos mayores con insuficiencia cardíaca crónica, encontrando que la reducción de la ingesta de sodio no redujo la aparición de complicaciones ni nuevos eventos clínicos.
La evidencia actual sugiere que disminuir una ingesta de sodio bajo los 3 gr/día es poco probable que resulte en un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y/o muerte en comparación con una ingesta moderada de 3-5 gr/día. Y es posible que ingestas bajo los 3 gr/día puedan estar relacionadas con un mayor riesgo de mortalidad.
El resumen final
El sodio es un nutriente esencial, y lo necesitamos para mantener una salud óptima. Muy poco o mucho sodio podría llevar a efectos negativos en la salud.
¿Cuánto entonces?
Aunque muchas guías mantienen una recomendación de ingesta bajo los 2.3 gr/día, estas no van de la mano con la evidencia existente, y al parecer el mejor lugar -donde la mayoría de las personas tendrá el menor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular- está entre los 3 y 5 gr de sodio al día (lo que equivale a 1.5-2 cucharaditas de sal). Una cifra fácil de alcanzar por el procesamiento y métodos de cocina que utilizamos hoy. En sujetos sanos, reducir la ingesta de sodio bajo los 3 gr no parece hacer una diferencia (al menos positiva).
Hay que considerar que hay una variabilidad entre personas en la ingesta de sodio, y algunos son más sensibles a la ingesta de sal. Las personas de raza negra son más sensibles a la ingesta de sodio, y pueden experimentar mayores cambios en su presión arterial. Sujetos que presentan patologías como obesidad, enfermedad cardiovascular, hipertensión e insuficiencia renal también pueden ser más sensibles a la ingesta de sodio y podrían necesitar limitar la ingesta en comparación con sujetos sanos.
Una ingesta moderada de sodio de entre 3-5 gr/día parece no resultar en una mayor presión arterial o en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en población sana, pero una ingesta muy baja (bajo los 2.3 gr/día) podría potencialmente aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, por un aumento en la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
En vez de preocuparnos entonces de restringir el sodio lo más posible, es mejor enfocarnos mantener estilos de vida saludables. Ser físicamente activos, limitar la ingesta de alcohol, y asegurar una dieta con alta calidad nutricional, que incluya alimentos ricos en potasio como las frutas y verduras. La ingesta de sodio y potasio están muy relacionadas, y son responsables de mantener un adecuado balance hídrico, impactando también así a la presión arterial. Una alternativa también sería usar sustitutos de la sal que tengan un mayor contenido de potasio.
En conclusión, si eres un sujeto sano, sin antecedentes de hipertensión, enfermedad renal o cardiovascular, probablemente no tengas que preocuparte mucho de tu ingesta de sodio, especialmente si tu dieta tiene un alto valor nutricional (compuesta por frutas, verduras, grasas saludables, proteínas magras, y con una baja proporción de alimentos procesados), y si eres físicamente activo. Algunos sujetos podrían requerir una mayor ingesta de sodio por una mayor tasa de sudoración y pérdidas de sodio asociadas (personas que viven en climas calurosos, deportistas), mientras que sujetos con un mayor riesgo y patologías asociadas (adultos mayores, hipertensos, obesos, renales crónicos) debiesen ser más rigurosos con su ingesta y limitarla probablemente en rangos bajo los 4 gr/día.
